河北:举报欺诈骗取医保基金行为,最高奖励10万元!

显示全部楼层 · 发表于 2019-5-13 15:40:42

河北新闻网讯（记者张淑会见习记者李枫）日前，河北省医疗保障局省财政厅联合印发《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则（试行）》，明确规定，对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的，河北省各统筹地区医疗保障部门按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。县级以上医疗保障部门在接到举报信息时应及时告知举报人相关奖励政策规定。
为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全，实施细则共七章四十三条，规范了举报线索受理、交办、转办、查处、反馈等工作流程和工作机制；明确实施奖励的具体标准和审批、发放流程等有关内容；要求及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不得泄露举报人相关信息，确保群众易理解，举报奖励易操作、易兑现。
本细则所称的医疗保障基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、长期护理保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休人员统筹医疗费等按照国家规定筹集并应当纳入社会保障基金财政专户管理的专项基金及医疗救助资金。
●发现以下欺诈骗取医疗保障基金行为的，可举报
根据实施细则，欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为
虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
为参保人员提供虚假发票的；
将应当由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
挂名（冒名顶替）住院的；
串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为
盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗取医疗保障基金行为
伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
涉及参保人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为
为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
违反规定支付医疗保障费用的；
涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。
（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
实施细则规定，举报人可以向当地医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门或直接向国家医疗保障局进行举报。举报人原则上应当提供客观真实的举报材料及证据,提供被举报对象的名称、地址，涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。举报人可实名举报，也可匿名举报。
据介绍，县级以上医疗保障部门应当在接到举报后15个工作日内做出是否符合受理范围的决定，并提出办理意见，向举报人发送《欺诈骗取医疗保障基金行为举报受理决定书》。对不属于受理范围的举报案件，应当自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理意见，并说明原因，同时采用纸质或电子文档等方式向实名举报人发送《欺诈骗取医疗保障基金行为举报不予受理决定书》。
●举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励
实施细则规定，举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；
（三）举报人选择愿意得到举报奖励。
举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付，具体奖励标准为：查实金额在10万元以下（含10万元）的，按查实金额的3%给予奖励，不足500元的补足500元；查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的，奖励3000元加上超出10万元部分的2%；查实金额在50万元以上的，奖励11000元加上超出50万元部分的1%；最高奖励金额不超过10万元。举报线索不涉及骗取金额或经查实无法确定骗取金额，但举报内容属实的，给予资金200元奖励。
实施细则规定，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。
两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。
据介绍，各统筹地区医疗保障部门分别设立举报奖励资金，按照财务制度规定纳入同级政府预算，从同级财政预算安排的医疗保障基金管理相关经费中统筹解决，接受财政、审计等部门的监督检查。县级医疗保障部门不设立举报奖励资金，由统筹地区医疗保障部门统一发放。举报奖励资金发放情况列入年度工作考核指标。
●泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理
实施细则要求，统筹地区医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。
县级以上医疗保障部门工作人员在欺诈骗取医疗保障基金行为举报查处奖励工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，或者推诿、敷衍、拖延，给欺诈骗取医疗保障基金行为举报查处奖励工作造成较大影响的，给予批评教育；有下列情形的，视情节轻重给予行政处分；涉嫌犯罪的依法移送监察机关或者公安机关查处。
（一）伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖金的；
（二）贪污、挪用、私分、截留奖励资金的；
（三）其他应当依法承担法律责任的行为。
根据实施细则，县级以上医疗保障部门应当依法保护举报人、被举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。
实施细则还严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励的，依法承担相应责任。对编造违法事实、恶意举报的行为由相关部门依据有关规定追究举报人责任；涉嫌犯罪的依法移送监察机关或者公安机关查处。
举报人应当依法行使举报权利，不得采取暴力、胁迫或者其他违法手段干扰医疗保障部门正常办公秩序。违反治安管理相关法律法规的，由公安机关依法进行处罚；涉嫌犯罪的依法移送监察机关或者公安机关查处。

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