五十一条 市、区人民政府应当健全医疗保障基金监督管理机制，根据维护医疗保障基金安全的需要，加强监督管理能力建设，推进跨部门综合监督管理。医疗保障、卫生健康、药品监管、税务、民政、人力资源社会保障、地方金融、市场监管、公安等部门应当建立医疗保障基金监督管理沟通协调、协同执法、案件移送等工作机制，相互配合，加强分工协作。医疗保障部门应当对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式的检查制度，依法开展医疗保障行政执法工作。
" R1 E- F& ]2 B; x第五十二条 医疗保障部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料及其载体，并作出解释和说明；（四）要求被检查对象对从医疗保障相关信息系统中调取的数据作出解释和说明；（五）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（六）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（七）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（八）法律、法规规定的其他措施。1 h0 J& m; d. n
第五十三条 医疗保障经办机构应当对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累计配药发生的基本医疗保险费用等进行实时监测。对通过实时监测或者其他方式发现前款事项超出规定范围，涉嫌骗取医疗保障基金，参保人员拒不配合调查的，医疗保障部门可以要求医疗保障经办机构暂停联网结算。采取暂停联网结算期间发生的医疗费用由参保人员全额垫付。参保人员应当配合调查，按照要求说明情况并提供相关材料。经调查，发现参保人员有违反法律法规情形的，按照相关规定处理；未发现参保人员有违反法律法规情形的，医疗保障部门应当及时要求医疗保障经办机构恢复联网结算并按照规定结算垫付的医疗费用。& R$ s7 e0 j$ R3 ? s+ Q
第五十四条 医疗保障部门可以运用医疗保障智能监控和大数据分析手段，依托城市运行“一网统管”等平台，建立涵盖事前、事中、事后全流程的医疗保障智能监控体系，提升线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等环节的监督管理效能。
( A' B& u! a, C/ \- |. b0 A7 |2 H第五十五条 医疗保障部门按照国家规定实施异地就医医疗费用监督管理，通过异地结算数据交换、医疗费用联查互审、举报线索协同互查，对异地就医人员进行监管。
6 _6 G* j4 R5 |; L; y第五十六条 市医疗保障部门应当依法建立医疗保障信用评价制度，根据信用评价结果实施分级分类监督管理；依法将医疗保障领域公共信用信息归集至市公共信用信息服务平台并实施守信激励和失信约束。- U! h# A- A- D9 f! I
第五十七条 医疗保障经办机构对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关工作人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，按照国家和本市规定实施记分管理。2 w( m& U; j% Z# ?1 a( K
第五十八条 市、区人民代表大会常务委员会通过听取和审议专项工作报告、开展执法检查等方式，加强本行政区域内医疗保障工作监督。
" P. l- S. }& _第五十九条 本市鼓励和支持社会各方面参与医疗保障的社会监督。医疗保障部门可以聘请社会监督员参与医疗保障基金监督工作。任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障部门应当畅通举报、投诉渠道，依法及时处理有关举报、投诉，并对举报人的信息保密，保护举报人的合法权益；对查证属实的举报，按照国家和本市规定给予举报人奖励。 | 
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发表于 2025-4-6 08:38:03